Comprender los impactos de la H.R.1 – Requisitos de participación comunitaria y redeterminaciones semestrales

La ley H.R.1 exige a los estados que apliquen los requisitos de participación comunitaria para los beneficiarios de Medicaid antes del 1 de enero de 2027. Los estados pueden optar por implementarlo antes mediante exenciones de demostración 1115. Los estados que demuestren un esfuerzo de buena fe podrán solicitar una prórroga, a más tardar el 31 de diciembre de 2028. Además, los estados deben realizar redeterminaciones de elegibilidad de Medicaid cada seis meses para las poblaciones sujetas a la expansión de Medicaid.

Reducción de la afiliación a Medicaid – Análisis del Instituto Urbano

Según un estudio publicado por el Instituto de Salud Urbana, que utilizó su Modelo de Simulación de Políticas de Seguros de Salud, estas dos políticas podrían hacer que entre 4,9 y 10,1 millones de personas menos estuvieran inscritas en la ampliación de Medicaid en un mes promedio de 2028. Solo por los requisitos de trabajo, se perderían entre 3 y 7 millones de inscritos, lo que representa entre el 27 % y el 55 % del total. Además, se proyecta una pérdida de entre 2 y 3,1 millones de inscritos debido a las redeterminaciones semestrales.

Incluso con un gran esfuerzo por parte de los estados y otras campañas de divulgación, el Urban Institute pronostica que la inscripción en la ampliación de Medicaid caerá entre un 17% y un 37%, a pesar de que muchos inscritos cumplan los requisitos laborales o puedan acogerse a una exención. Las poblaciones exentas incluyen:

• Jóvenes en hogares de adopción: jóvenes en acogida, actuales y antiguos menores de 26 años.
• Miembros del Servicio de Salud Indígena: individuos reconocidos como indios americanos o nativos de Alaska, elegibles para recibir servicios del Servicio de Salud Indígena.
• Cuidadores: “Padre, tutor, pariente cuidador o cuidador familiar de un niño dependiente menor de 13 años o de una persona con discapacidad”.
• Veteranos discapacitados: Un veterano con una discapacidad calificada como total según la sección 1155 del Título 38 del Código de los Estados Unidos (ley que establece el calendario para calificar las discapacidades de los veteranos y rige la determinación de la compensación).
• Personas médicamente frágiles: Personas ciegas o discapacitadas, con un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno mental incapacitante, una discapacidad física, intelectual o del desarrollo, o que padecen una enfermedad grave o compleja.
• Individuos que ya cumplen los requisitos de trabajo: personas que cumplen los requisitos de trabajo de otros programas, como el de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés) o el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés).
• Personas que participen en un programa de tratamiento de trastornos por consumo de sustancias (SUD, por sus siglas en inglés) que cumpla los requisitos: programas de SUD que cumplan los requisitos federales relacionados con SNAP, dirigidos por organizaciones sin fines de lucro o centros comunitarios públicos de salud mental.
• Individuos encarcelados o recientemente encarcelados: personas actualmente encarceladas o que han salido de prisión en los tres meses anteriores.
• Personas embarazadas o con derecho a posparto: Embarazadas o con derecho a asistencia médica posparto en los términos del párrafo (5) o (16) de la subsección (e) (la ampliación de 12 meses del posparto continuo de Medicaid).
• Dificultades a corto plazo: Los estados pueden permitir exenciones para determinadas circunstancias que lo justifiquen, incluyendo a personas que reciban cuidados en hospitales, centros de enfermería, centros psiquiátricos u otros centros de cuidados intensivos, personas que se encuentren en una zona declarada catastrófica por el gobierno federal, personas que vivan en condados con tasas de desempleo superiores al 8%, o 1,5 veces la tasa de desempleo nacional (pendiente del permiso del secretario del HHS, por sus siglas en inglés), y personas o personas a su cargo que deban viajar fuera de su hogar para recibir atención médica durante un periodo prolongado.

Recomendación para prepararse para los cambios y mantener la inscripción

Estados

En diciembre de 2025, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) publicó una guía sobre los requisitos de participación comunitaria. Se esperan orientaciones y la aclaración de aspectos adicionales más adelante, en 2026.

Los estados también están trabajando a través de sus procesos presupuestarios para determinar qué cambios programáticos deben implementarse. Estos incluyen cambios en el sistema de elegibilidad, en el volumen de redeterminación y en la implementación del compromiso comunitario. Para ello, los estados deben entender cómo interactúan los cambios en Medicaid federal, Medicare y el Mercado de ACA. Además, la financiación de la transformación de la salud rural puede proporcionar oportunidades adicionales de divulgación, de retención y de infraestructura.

Proveedores y organizaciones de base comunitaria (CBO por sus siglas en inglés)

Los proveedores y las CBO seguirán desempeñando un papel clave para apoyar a los pacientes en la mantención de la cobertura y en la navegación por los nuevos requisitos. Además de prepararse para mayores necesidades y costos de cuidados no compensados, deben centrarse en apoyar a sus pacientes a través de los cambios políticos.

Recursos Adicionales

Centro de políticas para la salud mental materna: Requisitos laborales de Medicaid y acceso a la atención perinatal – examina los próximos requisitos laborales federales de Medicaid y cómo las políticas de redeterminación de la elegibilidad pueden interactuar con la cobertura y la atención durante el embarazo y el posparto.

Diagrama del proceso de los requisitos laborales de Medicaid y de las exenciones para cuidadores: ayuda a los programas Niños con Necesidades Médicas Especiales (CYSHCN, por sus siglas en inglés) del Título V y a las organizaciones de liderazgo familiar a comprender a quiénes se aplican los nuevos requisitos laborales de Medicaid y quiénes pueden optar a una exención para cuidadores. Está diseñado para los programas CYSHCN del Título V y para las organizaciones de liderazgo familiar que brindan asesoramiento sobre beneficios o trabajan estrechamente con los programas estatales de Medicaid, mientras se enfrentan a los próximos cambios.