Reconciliación presupuestaria y repercusiones en Medicaid – Mayo de 2025

El 22 de mayo, la Cámara de Representantes aprobó su «One Big Beautiful Bill Act» por 215 votos a favor y 214 en contra. El presupuesto de la Cámara incluye importantes cambios propuestos para Medicaid que se espera dejen sin seguro a 8.6 millones de personas. A continuación, se remitirá al Senado. Se espera que el Senado introduzca cambios, tras lo cual la Cámara tendría que volver a votar por el proyecto aprobado por el Senado.

Requisitos laborales:

En la actualidad no existen requisitos laborales federales para Medicaid, pero algunos estados los han implantado mediante exenciones. Georgia es el único estado con una exención; otros tres tienen solicitudes activas pendientes ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). Durante el primer mandato del presidente Trump, varios estados recibieron exenciones, pero la mayoría fueron canceladas posteriormente.

Si se aprueba este presupuesto, los estados estarían obligados a imponer reglas de «participación comunitaria» como condición para recibir beneficios de Medicaid. Si se aprueba, los estados tendrían que aplicarla antes del 31 de diciembre de 2026. Los estados tendrán la opción de aplicarlo antes. Los requisitos de trabajo no pueden modificarse ni eliminarse, ni siquiera a través de las Solicitudes de Exención 1115.

Los beneficiarios de Medicaid de entre 19 y 64 años, con algunas excepciones, tendrían que demostrar al menos una de las siguientes características para cumplir los requisitos de «participación en la comunidad»:

• Trabajar al menos 80 horas al mes.
• Realizar servicios a la comunidad al menos 80 horas al mes.
• Participar en un programa de trabajo al menos 80 horas al mes.
• Asistir a un programa educativo al menos media jornada.
• Realizar una combinación de las actividades anteriores durante al menos 80 horas.
• Obtener ingresos mensuales que cumplan con los requisitos del salario mínimo multiplicado por 80 horas.

Entre los grupos exentos se incluyen:

• Las personas que cumplen los requisitos laborales del programa de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas y del Programa de Asistencia Nutricional Complementaria.
• Las mujeres embarazadas.
• Padres o cuidadores de un niño dependiente o de una persona con discapacidad.
• Personas con discapacidad, incluyendo ceguera y los trastornos por consumo de sustancias.
• Internos de instituciones públicas.

Los Estados también pueden eximir a las personas que experimenten dificultades a corto plazo mes a mes. Estas dificultades a corto plazo pueden incluir hospitalizaciones, catástrofes declaradas a nivel federal y altas tasas de desempleo.

Requisitos de verificación del empleo: Los estados deberán comprobar que los solicitantes de cobertura de Medicaid han cumplido los requisitos laborales durante al menos un mes antes del mes en que presentaron la solicitud. Los afiliados actuales deben cumplir los requisitos durante al menos un mes entre las revisiones de elegibilidad, que los estados podrían optar por hacer con más frecuencia.

Si un estado descubre que un afiliado o solicitante de Medicaid no cumple los requisitos laborales, debe notificarle su incumplimiento y explicarle los pasos a seguir para cumplirlos o para volver a solicitar la cobertura de Medicaid después de ser dado de baja. Los afiliados tendrán 30 días luego de recibir la notificación para demostrar que cumplen los requisitos o que están exentos de ellos, durante los cuales seguirán recibiendo cobertura.

Los afiliados que no cumplan los requisitos o demuestren una exención en ese plazo serán dados de baja, siempre que el Estado explore otras vías para proporcionar cobertura y la persona tenga la oportunidad de recibir una notificación justa sobre la decisión.

Restricciones sobre inmigración:

Esta disposición presupuestaria prohibiría las aportaciones federales al programa estatal Medicaid para los inscritos cuya ciudadanía, nacionalidad o estatus migratorio no ha sido verificado. Esto incluiría el periodo de tiempo en el que están trabajando para aportar pruebas de su estatus. Los estados podrán ofrecer cobertura, pero sólo con fondos estatales. De aprobarse, estas restricciones comenzarían el 1 de octubre de 2026.

La medida también reduciría del 90% al 80% el Porcentaje Federal de Asistencia Médica (FMAP) para los estados que han ampliado sus programas de Medicaid en cumplimiento de la Ley de Asistencia Accesible a los adultos de bajos ingresos sin dependientes si los programas estatales, Medicaid o de otro tipo proporcionan cobertura de salud a los inmigrantes que no son inmigrantes calificados elegibles para ciertos beneficios públicos, con excepción de niños o mujeres embarazadas. De aprobarse, esta disposición entraría en vigor a partir del 1 de octubre de 2027.

Beneficiarios de la ampliación de la Ley de Cuidado de Salud Accesible (ACA, por sus siglas en inglés):

Aumento del Porcentaje de asistencia médica federal (FMAP, por sus siglas en inglés)  para la ampliación de la ACA: En cumplimiento de la Ley del Plan de Rescate de América (Ley Pública 117-2), los estados que decidieron ampliar sus programas de Medicaid a la población de expansión ACA se les dio un aumento adicional del 5% a sus FMAP durante dos años en la parte superior de la tasa del 90 % para los afiliados.

La partida presupuestaria eliminaría el aumento del 5 % para los 10 estados que no han aumentado la cobertura de Medicaid, si no lo hacen antes del 1 de enero de 2026. Los estados que ya ha hecho los cambios y reciben actualmente el aumento no se verán afectados.

Costos compartidos: El proyecto de ley también exigiría a los estados imponer costos compartidos a los beneficiarios de la expansión de la ACA con ingresos superiores al 100 % del nivel federal de pobreza. La parte del costo que se puede compartir no puede exceder los 35 dólares por artículo o servicio, y el monto total para todos los miembros de una familia no puede ser superior al 5 % de los ingresos familiares. Algunos servicios estarían exentos, como las visitas de emergencia y el cuidado de la salud durante el embarazo. Si se aprueban, los cambios entrarían en vigor a partir del 1 de octubre de 2028.

Requisitos de elegibilidad e inscripción de Biden:

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) tendrán prohibido aplicar a dos requisitos aprobadas bajo la administración Biden hasta 2034:

• El primer requisito, aprobado en septiembre del 2023, busca ayudar a los beneficiarios de Medicare con bajos ingresos a utilizar los beneficios de Medicaid para cubrir las primas a través de los Programas de Ahorro de Medicare. Además, exige a los estados que inscriban automáticamente a personas determinadas en Medicaid si ya están inscritas en un Programa para Beneficiarios Calificados de Medicare.
• El segundo requisito, finalizado en abril del 2024, impide a los estados renovar la elegibilidad más de una vez al año si los beneficiarios tienen 65 años o más o tienen una discapacidad. También exige un período de 90 días durante el cual se puede reconsiderar la cobertura de los beneficiarios que la hayan perdido.

La Oficina Presupuestaria del Congreso (CBO) estimó anteriormente que la revocación de estos requisitos reduciría la inscripción en Medicaid en 2.3 millones de personas en 2034 y reduciría el déficit en 162,000 millones de dólares netos en 10 años, según una carta enviada a los demócratas el 7 de mayo.

Otros cambios en los requisitos de elegibilidad:

Varias medidas presupuestarias harían más estrictos los requisitos de elegibilidad para Medicaid, entre otras cosas:

• A partir del 31 de diciembre de 2026, los estados deben comprobar la elegibilidad de los beneficiarios de la expansión de Medicaid cada seis meses en lugar de una vez al año, según lo establecido en la Ley de Cuidado de Salud Accesible.
• Los estados podrán descalificar a los beneficiarios que reciban servicios de salud a largo plazo a través de Medicaid si poseen una vivienda con un valor neto superior al millón de dólares, en lugar del límite anterior de 750 000 dólares, siempre y cuando dicha propiedad no esté destinada a uso agrícola.
• Permitir a los estados descalificar a los beneficiarios para recibir servicios de atención a largo plazo a través de Medicaid si tienen un patrimonio neto en una vivienda que supere el millón de dólares, en lugar de 750 000 dólares, siempre que el terreno no esté destinado a uso agrícola.
• Los estados deben consultar el archivo maestro de fallecimientos de la Administración de la Seguridad Social cada cuatro meses para dar de baja a los beneficiarios fallecidos.
• HHS debe crear un sistema que evite que los beneficiarios se inscriban en varios programas estatales de Medicaid al mismo tiempo. Para ello, los estados deben entrar los números de Seguro Social de los afiliados al sistema.
• Reducir la cobertura retroactiva de Medicaid a un mes antes de que una persona solicite los beneficios de Medicaid. Actualmente, un solicitante puede recibir tres meses de cobertura retroactiva.

Impuestos estatales a los proveedores:

• Se prohibiría a los estados crear nuevos impuestos o aumentar los actuales sobre los proveedores de servicios médicos que prestan servicios a los afiliados a Medicaid. Los estados pueden utilizar esos impuestos para ayudar a financiar su parte de los costos de Medicaid y generar pagos federales adicionales equivalentes.
• En la actualidad, los estados solo pueden aplicar impuestos a los proveedores de Medicaid si son uniformes para todos los servicios y todas las personas. Este requisito puede no aplicarse si los estados demuestran que los impuestos son, al menos, «generalmente redistributivos». El proyecto de ley establecería que los impuestos que recaen sobre los proveedores que atienden principalmente a beneficiarios de Medicaid no pueden ser superiores a los impuestos que se aplican a los proveedores menos centrados en Medicaid, ya que, de lo contrario, no se consideran redistributivos en general.
• La medida es similar a una norma propuesta por la administración Trump en mayo. Si se aprueba, entraría en vigor de inmediato. Sin embargo, los estados dispondrán de un plazo de hasta tres años fiscales para ajustar los acuerdos actuales.

Pagos dirigidos por los estados:

Si es aprobado, HHS tendría que establecer normas para limitar dichos pagos. Para los estados que han aumentado la cobertura de Medicaid en base a la ley ACA, las normas limitarían los pagos a la tarifa de pago publicada por Medicare. Para todos los demás estados, aquellos que no han aumentado la cobertura de Medicaid, el porcentaje de aumento tendría que limitarse al 10 % por encima de la tarifa de pago.  Quedarán exentos los pagos dirigidos por los estados presentados y aprobados antes de la entrada en vigor de esta medida.

Si se aprueba, entraría en vigor de inmediato.

Prohibición de la «diferenciación de precios»:

Una práctica comúnmente utilizada por los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés) denominada «diferencia de precios». En esta práctica, los PBM se quedan con la diferencia entre lo que cobran a las compañías de seguros por un medicamento recetado y lo que reembolsan a las farmacias que lo recetan. Esta práctica quedaría prohibida en el programa Medicaid.

Si se aprueba, esta medida entraría en vigor seis meses después de su aprobación para la Encuesta sobre el Costo de Adquisición de Medicamentos y 18 meses después para los requisitos que rigen los PBM.

Recortes en los pagos a hospitales con una cuota desproporcionada (DSH):

La medida retrasaría 8000 millones de dólares en recortes previstos en los pagos de Medicaid a los hospitales con una cuota desproporcionada, que tratan a un gran número de pacientes con bajos ingresos y sin seguro médico.

Las reducciones entrarían en vigor en los años fiscales 2029 a 2031, en lugar de en los años fiscales 2026 a 2028, según la legislación actual. La financiación también se ampliaría hasta el año fiscal 2028 para el programa de hospitales con cuota desproporcionada de Tennessee.

Si se aprueba, esta disposición entraría en vigor inmediatamente.

Cobertura de Medicaid fuera del estado:

La medida exigiría a los estados adoptar un proceso para que los proveedores fuera del estado traten a los beneficiarios de Medicaid y del Programa de Seguro Médico para Niños menores de 21 años sin estar sujetos a requisitos adicionales de selección e inscripción si cumplen determinadas condiciones. La inscripción de los proveedores tendrá una duración de cinco años, a menos se den de baja o se excluya a los proveedores de la participación.  Si se aprueba, esta medida entrará en vigor cuatro años después de su promulgación.

Lea el documento Medicaid 101 de Family Voices para obtener una visión general de la financiación y la estructura actual de Medicaid.

Para realizar un seguimiento de todas las medidas relacionadas con la salud incluidas en el proyecto de ley de reconciliación presupuestaria federal de 2025, puede utilizar esta herramienta de la Kaiser Family Foundation (KFF).

La Fundación Lucille Packard para la Salud Infantil también publicó un informe sobre el impacto de los recortes a Medicaid en la salud y el bienestar de los niños. Si bien algunos de los temas no se incluyen en el proyecto de ley presupuestaria actual, todas las disposiciones anteriores se analizan en el informe.

La Oficina Presupuestaria del Congreso (CBO), de carácter no partidista, también proporcionó estimaciones preliminares de los cambios en Medicaid, incluidos los costos y las personas que quedarían sin seguro durante los 10 años de implementación del presupuesto.