Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publican la guía actualizada sobre la cobertura de los servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés)

El 13 de mayo, los CMS publicaron una guía actualizada sobre la cobertura de los servicios EPSDT con el fin de ayudar a los estados a prestar una variedad de servicios a los niños cubiertos por Medicaid o por el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés).

La guía describe:

1. Requisitos para informar a las familias y a los niños
2. Requisitos de detección, incluyendo la detección entre períodos
3. La variedad de servicios de diagnóstico y tratamiento en el marco de EPSDT, incluyendo los requisitos que rigen los servicios dentales, oftalmológicos y auditivos
4. Servicios disponibles en virtud de otras autoridades federales
5. Estrategias para garantizar una cobertura adecuada, incluida la garantía de la necesidad médica
6. Requisitos de notificación y audiencia imparcial
7. Responsabilidades de los estados para garantizar el acceso a los servicios y proveedores del EPSDT
8. Asistencia a los estados en su colaboración con los proveedores de atención gestionada (MCP, por sus siglas en inglés) para proporcionar las mejores prestaciones infantiles posibles
9. Mecanismos de información sobre la calidad para medir el rendimiento del EPSDT en los estados

Es importante que las personas con derecho a EPSDT y sus familias comprendan lo siguiente.

Requisitos para informar a las familias y a los niños

Los estados deben informar a todas las personas que cumplan los requisitos sobre los servicios EPSDT disponibles de manera oportuna y, a partir de entonces, con periodicidad anual. Esto incluye a las familias cuyos hijos con derecho a EPSDT estén inscritos en Medicaid, pero no hayan utilizado los servicios de EPSDT. Los estados utilizan una combinación de métodos escritos y orales para garantizar que los niños con derecho a EPSDT y sus familias conozcan cómo acceder a la cobertura integral y a las prestaciones a su disposición. La información debe estar disponible en un lenguaje sencillo y de manera accesible para quienes no saben leer o no entienden el inglés. Además, la ADA exige adaptaciones razonables para las personas con discapacidad que tienen dificultades para recibir o acceder a la información.

Los estados deben informar a los niños que cumplen los requisitos para el EPSDT y a sus familias:

Acerca de los beneficios de la atención preventiva;

De los servicios disponibles a través del programa EPSDT y de cómo acceder a ellos;

De que los servicios son gratuitos, salvo las primas que puedan aplicarse a los niños con necesidades médicas especiales; y

Se ofrece ayuda con el transporte y la programación de citas previa solicitud.

Los estados deben ofrecer asistencia para el transporte y la programación de citas “antes de la fecha prevista para el examen periódico del niño” y, una vez solicitada la asistencia, los estados deben asumir que la solicitud también se aplica a cualquier servicio de seguimiento.

Revisiones periódicas e irregulares

EPSDT cubre los servicios de revisión periódica (visitas de control del niño sano) para bebés, niños y adolescentes, que incluyen evaluaciones médicas, oftalmológicas, auditivas y dentales. Las visitas de control del niño sano deben ser exhaustivas e incluir pruebas de laboratorio, de desarrollo y otras revisiones adecuadas a la edad; derivaciones a servicios de diagnóstico y especializados; y derivaciones para establecer una atención dental, oftalmológica y auditiva continuada.

Los cinco componentes de una visita de control del niño sano son:

1. Historial completo de salud y desarrollo que evalúe tanto la salud física como la mental
2. Examen físico completo, sin ropa
3. Vacunaciones adecuadas, de acuerdo con el calendario establecido por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
4. Pruebas de laboratorio que incluyen un análisis de plomo en sangre adecuado a la edad y a los factores de riesgo.
5. Educación en salud y orientación preventiva tanto para el niño como para la familia.

Servicios de tratamiento disponibles en el marco del programa EPSDT

El programa EPSDT cubre todos los servicios necesarios “para corregir o aliviar trastornos y enfermedades y condiciones físicas y mentales” que pueda padecer el niño, independientemente de si el estado ha optado o no por cubrir dichos servicios en su plan estatal. Incluso si el servicio, el material o el equipo no figuran como cubiertos para adultos en el programa Medicaid del estado, deben proporcionarse a un niño con derecho a EPSDT si son “médicamente necesarios”.

Estos servicios incluyen, entre otros:

• Servicios de gestión de casos, incluyendo la gestión de casos específica
• Productos para la incontinencia
• Trasplantes de órganos y cualquier servicio relacionado
• Un asiento de seguridad para automóvil especialmente adaptado que sea necesario debido a un problema o condición médica
• Alimentos medicinales

Además, los servicios que “alivian”, es decir, que mantienen o controlan los problemas de salud en lugar de curarlos, deben estar cubiertos por EPSDT.  Estos servicios abarcan todo aquello que pueda prevenir el deterioro de la salud, aliviar el dolor y detener la progresión de enfermedades y condiciones de mayor costo.  Algunos servicios de asistencia menos comunes incluyen productos médicos, equipos y dispositivos (como cojines para aliviar la presión o barandillas para la cama). Si el servicio no está disponible en el marco del programa EPSDT, puede estar cubierto por los Servicios Domiciliarios y Comunitarios (HCBS) para prevenir o retrasar la necesidad de ingresar a centros de salud.

Otros servicios cubiertos por EPSDT incluyen:

• Salud bucodental
• Visión y audición
• Salud mental y trastornos por consumo de sustancias (SUD)
• Servicios de cuidado personal

Servicios disponibles para los niños en base a otras autoridades federales

Los niños con derecho a EPSDT pueden acceder a otros servicios de Medicaid que no están sujetos a los requisitos de EPSDT. Sin embargo, al prestar servicios a los niños, siempre deben utilizarse primero los servicios de EPSDT antes de recurrir a los prestados por otras autoridades federales. Entre estas otras autoridades federales se pueden incluir la exención de servicios basados en el hogar y en la comunidad (1915(c)) o los «Health Homes» (1945/1945A). A diferencia de los servicios EPSDT, estos pueden tener límites de inscripción o de presupuesto.

Los servicios prestados en otras jurisdicciones federales incluyen:

• Servicios en el hogar y en la comunidad (HCBS, por sus siglas en inglés): Estos incluyen servicios de respiro, empleo con apoyo u otros servicios aprobados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) para ayudar a evitar la hospitalización. Pueden ofrecerse mediante exenciones de la Sección 1915(c) o mediante planes estatales.
• Centros de atención médica (Health Homes): ofrecen asistencia coordinada a los beneficiarios de Medicaid con enfermedades crónicas.
• Servicios de apoyo: cuando se solicite, las agencias estatales de Medicaid deben proporcionar asistencia con:
  • Programación de citas
  • Transporte a las citas
  • Interpretación y traducción

Limitaciones permitidas en la cobertura de los servicios EPSDT

Los estados pueden establecer criterios para

• Necesidad médica: debe determinarse caso por caso, teniendo en cuenta las necesidades particulares del niño. Si se utiliza un programa informático para «agilizar» las decisiones, este debe cumplir con los requisitos del programa EPSDT. Si bien el profesional médico del niño es responsable de determinar o recomendar el servicio, el Estado interviene para determinar si es médicamente necesario/
• Requerir autorización previa para determinados servicios: dicha autorización no podrá retrasar la prestación de los servicios de tratamiento necesarios. No podrá aplicarse a los servicios de detección de EPSDT.
• Determinar la rentabilidad de las alternativas: los estados podrán cubrir los servicios de la forma más rentable si los menos costosos son igualmente eficaces y están disponibles. Al evaluar las opciones, también deberá considerarse la calidad de vida del niño.
• Cubrir tratamientos experimentales a su discreción: el EPSDT no exige la cobertura de tratamientos, servicios o artículos “experimentales” o “en fase de investigación”. Los estados pueden cubrir tratamientos experimentales si se determina que el tratamiento o el artículo podría ser efectivo para tratar la condición del niño.

Requisitos de notificación y audiencia imparcial

Los niños tienen derecho a una audiencia imparcial siempre que el Estado deniegue una solicitud de prestaciones o servicios, así como cuando intente rescindir, suspender o reducir las prestaciones o servicios cubiertos.

La notificación sobre los derechos a una audiencia imparcial debe enviarse al menos 10 días antes de la fecha de entrada en vigor de la medida: la rescisión, la suspensión o la reducción de los servicios. La notificación previa por escrito debe:

• Estar redactada en un lenguaje sencillo;
• Ser accesible para las personas con dominio limitado del inglés y las personas con discapacidad; y
• Si se proporciona en formato electrónico, cumplir con las normas relativas a las notificaciones y la información electrónica.

La notificación debe incluir

• En qué consiste la decisión o medida (por ejemplo, la rescisión o la suspensión), incluyendo la fecha de entrada en vigor
• Los motivos de la decisión o medida
• Las normas específicas o los cambios en la legislación federal o estatal que justifican la decisión o medida
• Una explicación de los derechos de la persona a una audiencia imparcial, cómo solicitarla, quién puede asistir a la misma, las circunstancias en las que se proporcionarán prestaciones a la espera del resultado de la audiencia imparcial y el plazo para su resolución definitiva.

Los beneficiarios tienen derecho a una audiencia imparcial ante la agencia estatal de Medicaid. Las audiencias deben celebrarse en una fecha, hora y lugar razonables y ser dirigidas por un funcionario imparcial u otra persona que no haya participado directamente en la decisión o medida inicial. Los beneficiarios tienen derecho a representarse a sí mismos o a recurrir a un abogado, un familiar, un amigo u otro representante.

Antes de la audiencia, la persona o sus representantes tienen derecho a consultar los expedientes del caso y todos los documentos que se utilizarán durante la audiencia. Durante la audiencia, el beneficiario tiene derecho a: traer testigos, exponer los hechos, presentar su caso en su totalidad, cuestionar o refutar los argumentos del Estado y hacer preguntas a los testigos del Estado (es decir, interrogar a los testigos). El proceso de audiencia debe ser accesible para las personas con dominio limitado del inglés y para las personas con discapacidad.

Los beneficiarios tienen derecho a que se mantenga la cobertura de las prestaciones o servicios mientras se esperan los resultados de la audiencia imparcial. Si el beneficiario pierde la audiencia imparcial, es posible que se le exija reembolsar al Estado el coste de dichos servicios.

Acceso a los servicios

Los estados deben garantizar la prestación de los servicios necesarios para el tratamiento de los niños, ya sea directamente o mediante la referencia a los proveedores u organizaciones adecuados. Entre estos proveedores, tanto individuales como de grupo, debe haber una variedad de profesionales cualificados y dispuestos a prestar servicios a los niños. Los estados y los proveedores de atención gestionada (MCP) deben disponer de directorios en línea de proveedores que incluyan información sobre sus especialidades y los idiomas que hablan.

Los servicios también deben estar disponibles en diversos lugares, entre ellos:

• Centros educativos
• Telesalud
• Fuera del estado, si es necesario
• Los entornos más integrados adecuados

Atención gestionada

• Los planes de atención gestionada (MCP por sus siglas en inglés) que prestan servicios EPSDT no pueden utilizar una definición de servicios «médicamente necesarios» para los niños que sea más restrictiva que la definición estatal. La definición estatal no puede ser más restrictiva que el criterio federal de “corregir o aliviar”.
• Los MCP deben informar a los beneficiarios sobre qué servicios EPSDT cubre el MCP y cómo los afiliados pueden acceder a los servicios EPSDT no incluidos. Las personas cubiertas por el EPSDT siguen teniendo derecho a acceder a todos los servicios incluidos en el EPSDT, y el Estado debe garantizar que los niños reciban dichos servicios.

Informes y seguimiento de la calidad del programa EPSDT

Los estados deben presentar cada año a los CMS el Conjunto Básico de Medidas de Calidad de la Atención de la Salud Infantil para Medicaid y CHIP (Conjunto Básico Infantil). Las medidas del Conjunto Básico Infantil incluyen el acceso a la atención primaria y preventiva, la atención de la salud conductual, la salud materna y perinatal, la atención de condiciones agudas y crónicas, la salud dental y bucal, y la experiencia de los niños con la atención recibida. Estas medidas se utilizan para mejorar el acceso de los beneficiarios de Medicaid y CHIP a los servicios de atención de la salud.