El 9 de febrero, los CMS publicaron su última propuesta de Aviso sobre Prestaciones y Parámetros (NBPP, por sus siglas en inglés). El NBPP se publica cada año y establece normas que pueden tener un gran impacto en los mercados de seguros estatales. Si se aprueban, estos cambios entrarán en vigor en enero de 2027.
Si se aprueba tal y como se propone, los CMS estiman que la inscripción en el Mercado de Seguros Médicos disminuirá entre 1.2 a 2 millones de personas, y que las primas de los seguros médicos aumentarán entre un 2% y un 3%.
Tal y como se propone, la NBPP tendría un impacto significativo en los mercados de seguros al:
- Modificar la forma en que las personas pueden inscribirse en los planes.
- Modificando el coste del seguro: primas y gastos de bolsillo.
- Modificando quién puede adquirir un seguro a través de los mercados.
- Modificando los tipos de planes que pueden participar en los mercados.
- Fomentando que más estados den prioridad a los mercados estatales frente a los federales.
Principales medidas propuestas para el año del plan 2027
Nuevas opciones de planes de seguro
Planes para casos catastróficos
- Los planes Bronce y los planes para casos catastróficos tendrían nuevas normas de distribución de costos.
- Límites de gastos de bolsillo más altos: $15,600 (individuales) y $27,000 (familiares).
- Oferta de planes con una duración de hasta 10 años
Justificación de CMS: CMS considera que estos planes resultarán más económicos a largo plazo. Se espera que los utilicen principalmente personas con mejor estado de salud que no esperan recurrir a muchos servicios médicos.
Posibles inconvenientes:
- Estos planes siguen exigiendo el pago de una prima mensual, pero la cobertura es muy limitada.
- No dan derecho a créditos fiscales para las primas (APTC, por sus siglas en inglés)
- Las personas que sí cumplen los requisitos para recibir los APTC podrían optar por estos planes de todos modos y perder así la oportunidad de acceder a opciones más económicas y completas
Planes “fuera de red”
- Los planes sin redes de proveedores podrían convertirse en planes de salud cualificados (QHP, por sus siglas en inglés) a partir de 2027.
Justificación de los CMS: Los CMS afirman que estos planes deben demostrar que ofrecen acceso suficiente a proveedores que acepten el pago del plan como pago completo. Esto incluye:
- Proveedores comunitarios esenciales (que atienden a grupos de bajos ingresos y marginados)
- Proveedores de servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias
- Los servicios deben estar disponibles sin demoras injustificadas.
Posibles motivos de preocupación:
- CMS no ha explicado cómo evaluará el acceso a los proveedores sin una red.
- No existen garantías sólidas que permitan a los consumidores cambiar de plan si este ya no satisface sus necesidades (por ejemplo, en caso de diagnóstico de cáncer).
Aplicación de la Ley de Reconciliación 2025 (HR1, por sus siglas en inglés) “The One Big Beautiful Bill”
Artículo 71301 (a partir de 2027): Los créditos fiscales anticipados para las primas se limitarían a determinados grupos de inmigrantes con presencia legal:
- Residentes permanentes
- Personas procedentes de la República de Cuba
- Personas que vivan en EE. UU. en virtud de un Pacto de Libre Asociación
Además, los programas básicos de salud no podrán cubrir a personas que no cumplan los requisitos.
Sección 71302 (a partir de 2026): Los inmigrantes con presencia legal cuyos ingresos sean inferiores al 100 % del nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés) ya no tendrán derecho a los APTC.
Artículo 71303 (a partir de 2028):
- Finalizan la inscripción automática y la inscripción provisional.
- Los APTC no estarán disponibles a menos que se verifique completamente la elegibilidad del consumidor.
- Los mercados de seguros deben determinar si un contribuyente o un afiliado no cumple los requisitos para recibir los APTC.
Artículo 71304 (a partir de 2026):
Las APTC no estarán disponibles para las personas que se inscriban a través del Período de Inscripción Especial (SEP, por sus siglas en inglés) mensual, ya que sus ingresos previstos cumplen los criterios establecidos por el HHS. Las APTC seguirán estando disponibles si su inscripción está vinculada a un acontecimiento vital que cumpla los requisitos.
Los CMS también proponen poner fin al SEP del 150% del FPL a partir de 2026.
Reintroducción de las políticas de la Norma definitiva sobre la integridad y la sustentabilidad del mercado de seguros de 2025
Verificación del Período de Inscripción Especial (SEP, por sus siglas en inglés)
- Los mercados de seguros federales exigirían una verificación del SEP previa a la inscripción.
- Permite la verificación de más SEP, además de la pérdida de la cobertura mínima esencial.
- Al menos el 75% de las nuevas inscripciones en el SEP deben ser verificadas.
Verificación de ingresos
- Los consumidores con ingresos inferiores al 100% del Nivel Federal de Pobreza (FPL, por sus siglas en inglés) deben verificar sus ingresos.
Certificación de los ingresos familiares
- Las agencias ya no tienen que aceptar declaraciones de ingresos por cuenta propia cuando falten los datos del IRS
- Si se aprueba, el cambio sería definitivo a partir de 2027.
Normas para agentes, corredores y corredores web
- Los agentes, corredores y corredores web deben utilizar el formulario de consentimiento estándar del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés).
- Los consumidores deben confirmar claramente su consentimiento (mediante firma, correo electrónico, grabación de voz, etc.)
- CMS elaborará una lista de prácticas de mercadeo restringidas.
- Los agentes, corredores y corredores web deben proporcionar materiales de marketing a CMS si así se les solicita.
- CMS pone fin al programa de capacitación para proveedores; la capacitación sigue estando disponible en el Sistema de Gestión del Aprendizaje (LMS, por sus siglas en inglés) del Mercado de CMS.
Flexibilidades de los mercados estatales
Medidas de inscripción directa
- Los estados podrían optar por recurrir exclusivamente a intermediarios en línea para gestionar los portales en línea de inscripción.
Posibles preocupaciones: Es posible que los portales privados no ofrezcan herramientas estandarizadas para comparar planes, lo que podría llevar a los consumidores a elegir planes que no se ajusten a sus necesidades.
Transición de un mercado Facilitado por el Gobierno Federal (FFE, por sus siglas en inglés) a un mercado estatal (SBE).
- CMS propone
- Eliminar el requisito de que los estados operen durante un año como SBE en la plataforma federal antes de convertirse en un SBE de pleno derecho.
- liminar el requisito de que los estados presenten documentación que demuestre el progreso hacia la preparación para el SBE.
- Justificación de CMS: CMS cree que esto eliminaría los retrasos y facilitaría a los estados la gestión de sus propios mercados.
Normas de adecuado funcionamiento de la red de intercambio
- Los CMS eliminarían las estrictas normas de tiempo y distancia. En su lugar, los estados se encargarían de garantizar que los planes ofrezcan suficientes opciones de proveedores en función de las necesidades locales.
Integridad del programa y pagos indebidos
- CMS propone
- Crear un programa para cuantificar los pagos indebidos en los mercados estatales (SBE).
- Exigir a los estados que faciliten a CMS acceso a los datos de los mercados (elegibilidad e inscripción).
- Exigir planes de medidas correctivas a los estados con altas tasas de pagos indebidos.
Para obtener un desglose más detallado de los cambios (solo en inglés)
Encourage confidence to act
